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May 10, 2023

¿Cirugía endovascular para aneurismas? Un nuevo enfoque para una vida

POR KATHY KATELLA 6 de febrero de 2023 Se está utilizando un nuevo procedimiento para tratar

POR KATHY KATELLA 6 de febrero de 2023

Se está utilizando un nuevo procedimiento para tratar los aneurismas de la aorta toracoabdominal.

Si debe someterse a una cirugía mayor, la mejor noticia que puede recibir es saber que puede ser mínimamente invasiva. Eso significa incisiones pequeñas, o ninguna, mucho menos dolor y una recuperación rápida en lugar de un procedimiento más dramático que requiere que los cirujanos abran su cuerpo. Esta es exactamente la noticia que recibe la mayoría de los pacientes de Yale después de que se les diagnostica un aneurisma toracoabdominal (TAAA), un debilitamiento de las paredes de la aorta tanto en el tórax como en el abdomen. TAAA es el tipo de aneurisma más complejo y mortal.

Hasta el momento, solo un puñado de centros en los Estados Unidos tratan los TAAA con cirugía mínimamente invasiva, y Yale es uno de los pocos lugares en los que es pionero en un enfoque único.

"En gran medida, la cirugía endovascular para los TAAA es la última frontera en la cirugía del aneurisma aórtico", dice el Dr. Naiem Nassiri, cirujano vascular que introdujo el nuevo enfoque en Yale y ha realizado una docena de procedimientos en menos de un año. "Ha revolucionado por completo la forma en que cuidamos a los pacientes con un aneurisma toracoabdominal complejo. También significa que, en su mayor parte, ya no es necesario que la mayoría de los pacientes con aneurisma se sometan a cirugías masivas".

El Dr. Nassiri colabora en todas las cirugías TAAA con el cirujano cardiotorácico Prashanth Vallabhajosyula, MD, director del Aortic Institute, que forma parte del Yale New Haven Health Heart & Vascular Center. La plataforma única utilizada en Yale es el Unitary Manifold, un sistema de injerto de stent ramificado, ensamblado por un médico, modular, inventado por Patrick Kelly, MD, de Sanford Health en Dakota del Sur. Los cirujanos de Yale Medicine dicen que el uso de esta plataforma de injerto de stent en particular y la combinación de sus dos conjuntos de habilidades diferentes, cardiotorácica y vascular, han contribuido a un sólido historial de resultados exitosos.

La Dra. Nassiri y el Dr. Vallabhajosyula respondieron preguntas sobre el procedimiento y cómo los enfoques mínimamente invasivos están transformando la atención de los aneurismas.

La enfermedad del aneurisma aórtico es la 12ª causa principal de muerte en los EE. UU. Un aneurisma puede desarrollarse en cualquier parte de la aorta, el principal vaso sanguíneo del cuerpo, que transporta sangre desde el corazón a través del tórax hacia el abdomen y todos los órganos. Si bien la mayoría de los aneurismas aórticos ocurren en el tórax o el abdomen, un TAAA ocurre en ambas áreas y, por lo tanto, requiere una cirugía más extensa en ambos lugares.

"Toda la aorta puede sufrir un aneurisma, lo que significa que se debilita, dilata y agranda", dice el Dr. Vallabhajosyula. No hay datos sólidos que muestren con qué frecuencia ocurre, pero cuando ocurre, es complejo y, a menudo, letal, agrega.

Los cirujanos reparan los TAAA cuando alcanzan los 5,5-6,0 cm (2 pulgadas, más o menos) de diámetro debido al riesgo de ruptura. Hay otras razones por las que también podría ser necesaria la cirugía, incluida la predisposición genética, el crecimiento rápido, los desgarros en la aorta, las configuraciones inesperadas del aneurisma y la aparición de los síntomas.

Pero los TAAA, al igual que otros aneurismas, a menudo no presentan síntomas hasta que existe un riesgo inminente de ruptura (y muerte). Por esta razón, la mayoría de las personas no saben que tienen uno a menos que se identifique durante la obtención de imágenes para otra afección. Y no buscan atención médica hasta que se convierte en una emergencia, con dolor repentino y severo en el pecho y la espalda.

Las cirugías mínimamente invasivas para los aneurismas aórticos son endovasculares, lo que significa que se realizan desde el interior de las arterias. Los cirujanos usan alambres y catéteres (tubos delgados que se usan para enganchar varios vasos sanguíneos y sus respectivas ramas), así como rayos X y/o guía de ultrasonido para colocar injertos de stent en el sitio de la enfermedad.

Los injertos de stent son redes de malla metálica de varias configuraciones con tela cosida sobre ellas. Colocados dentro de una aorta aneurismática, pueden impedir que el flujo de sangre alcance y presurice el aneurisma, eliminando así el flujo de sangre dentro del saco del aneurisma, lo que hace que se "coagule". Esto evita que el aneurisma se expanda más y, en algunos casos, puede encogerse por completo.

Debido a las áreas que afecta, un TAAA requiere un sistema de injerto de stent complejo que se puede implementar en un área de la aorta con ramas que irrigan órganos críticos, incluidos el hígado, los intestinos y los riñones. La aorta en estos lugares no se puede tratar con un simple stent-injerto, ya que cortaría el suministro de sangre a estos órganos críticos. En cambio, los injertos de stent tienen que cubrir el aneurisma aórtico y mantener el flujo de sangre a estas ramas vitales.

"La calidad de vida también es inmensamente mejor [con este nuevo procedimiento]. Muchos están listos para irse a casa dentro de las 72 horas posteriores a la operación", dice el cirujano vascular de Yale Medicine, Naiem Nassiri, MD.

El colector unitario es la configuración de stent-injerto que se usa en Yale Medicine, y la técnica se llama reparación aórtica desramificada endovascular (EDAR). Actualmente tiene una designación de "Dispositivo innovador" a través de un programa de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que brinda acceso oportuno a ciertos dispositivos médicos nuevos al acelerar su desarrollo, evaluación y revisión.

El sistema Unitary Manifold tiene un diseño único. Hay un stent para cubrir la aorta debilitada, que puede usarse solo o en combinación con otros injertos de stent aórtico. Cosidos al stent hay cuatro ramas que permiten que la sangre fluya a los órganos abdominales críticos, incluidos los riñones, los intestinos, el estómago, el hígado, el bazo y el páncreas.

El dispositivo corta el flujo de sangre al aneurisma aórtico mientras mantiene el flujo de sangre en esos cuatro vasos, explica el Dr. Vallabhajosyula.

La operación involucra solo dos pinchazos de aguja en la ingle. El colector unitario ensamblado por el médico se comprime en un tubo y se administra a través de esas punciones a través de un cable guía que se pasa a través de la arteria femoral y hacia la aorta, donde se desplegará y se abrirán sus cuatro ramas.

Luego se hace otra pequeña incisión en la axila a través de la cual los cirujanos insertan, enroscan y colocan injertos de derivación endovasculares individuales en las cuatro ramas del Colector Unitario, que suministran sangre a los órganos abdominales.

La nueva operación es una mejora espectacular para los pacientes, explica el Dr. Vallabhajosyula.

El mayor cambio está en la reducción del trauma en el cuerpo. La reparación abierta de un aneurisma de la aorta toracoabdominal consiste en cortar cavidades corporales abiertas; manipular los pulmones y el músculo del diafragma; movilizar, o apartar, los riñones y los intestinos; colocar pinzas en la aorta; cortándolo para abrirlo; coser un injerto sintético para reemplazarlo y coser derivaciones individuales a órganos individuales. Se hace a través de una incisión que va desde el costado de la espalda, cruza la caja torácica y baja hasta el ombligo; puede requerir cortar el músculo del diafragma e incluso quitar las costillas.

Los TAAA abiertos tradicionales tienen una alta tasa de complicaciones, que incluyen paraplejía y muerte. Con este procedimiento, "los pacientes requerirían días, semanas o incluso meses en el hospital", dice el Dr. Nassiri. "Estarían en la unidad de cuidados intensivos [UCI] durante un tiempo prolongado, tendrían una pérdida de sangre significativamente mayor y una propensión a sufrir lesiones en los órganos".

Los pacientes que sobrevivieron a la operación describirían sentirse "como si los hubiera atropellado un autobús", dice, y nunca recuperaron por completo su calidad de vida.

Muchos estudios han demostrado que un enfoque multidisciplinario marca la diferencia en los resultados de los pacientes, explica el Dr. Vallabhajosyula. "Creo que es crucial", dice. Incluso con las ventajas de un enfoque endovascular, la colaboración brinda a los pacientes TAAA una red de seguridad más fuerte, agrega.

"Estos aneurismas son muy complejos y ambos pensamos en cada detalle de la planificación del procedimiento", dice el Dr. Vallabhajosyula. "Automáticamente les da a los pacientes dos mentes, dos expertos, trabajando juntos".

Se están investigando sistemas de stent similares para TAAA, pero el Colector Unitario tiene la ventaja de poder amoldarse a diferentes anatomías. Otros sistemas acceden a los cuatro recipientes de manera diferente, utilizando agujeros, por ejemplo. Sus diseños tienen una capacidad limitada para adaptarse a las diferentes anatomías que tienen los pacientes, hasta el punto de que muchos no pueden operarse con esas plataformas.

La variedad unitaria es más sencilla. "No requiere personalización, lo que llevaría entre tres o cuatro semanas, o más, prepararlo, y no requiere criterios anatómicos estrictos. Por lo tanto, es mucho más amplio y flexible", dice el Dr. Nassiri.

Otro beneficio es que el dispositivo permite "escenificar" esta cirugía mayor, lo que significa que el cirujano puede detenerse en un punto determinado, si es necesario, y continuar en una fecha posterior sin tener que volver a trabajar, explica el Dr. Vallabhajosyula.

Este es un beneficio crucial ya que los médicos podrían querer detener la cirugía para reducir el riesgo de paraplejía, una preocupación importante con la operación abierta. "Hacemos un seguimiento continuo del cerebro y la médula espinal", dice. "Si en algún momento vemos alguna preocupación, es posible que deseemos detenernos y darle tiempo al paciente para generar un suministro de sangre colateral".

"Además, la plataforma Unitary Manifold se puede usar para otras afecciones, como disecciones y desgarros aórticos, y para tratar a pacientes que tuvieron reparaciones aórticas abiertas o endovasculares previas que no funcionaron o fallaron con el tiempo", dice el Dr. Nassiri.

"Estos aneurismas son tan complejos, y ambos pensamos en cada detalle de la planificación del procedimiento. Automáticamente les da a los pacientes dos mentes, dos expertos, trabajando juntos", dice el cirujano cardiotorácico Prashanth Vallabhajosyula, MD, sobre trabajar con un cirujano vascular. sobre el procedimiento endovascular.

Para aquellos con problemas médicos distintos a la enfermedad aórtica, la cirugía mínimamente invasiva puede ser su mejor opción; de hecho, puede ser la única. "Con el envejecimiento de la población, por ejemplo, un gran subgrupo de personas de 60, 70 y 80 años requieren una reparación compleja, pero nunca sobrevivirían a una cirugía abierta. Por lo tanto, se les ha dicho que no se puede hacer nada por ellos, y necesitan buscar cuidados paliativos y medidas de comodidad", dice el Dr. Nassiri. El enfoque endovascular podría ser una solución para los de este grupo, agrega.

La cirugía abierta también tiene un riesgo demasiado alto para las personas con problemas pulmonares crónicos debido al tabaquismo, o aquellos con una función renal deficiente o un corazón débil. "Con esta plataforma endovascular, podemos atender a estos pacientes con mucha menos tensión en el cuerpo", dice el Dr. Vallabhajosyula.

Los pacientes que se someten a una operación de aorta abierta pueden necesitar un tubo de respiración durante días y semanas. En algunos casos, el tubo de respiración nunca sale, explica. Por el contrario, a muchos de los que se someten al procedimiento endovascular se les retira el tubo mientras aún están en la mesa de operaciones.

La calidad de vida también es inmensamente mejor, agrega el Dr. Nassiri. La mayoría de los pacientes solo pueden permanecer uno o dos días en la UCI para su control. "Muchos están listos para irse a casa dentro de las 72 horas posteriores a la operación", dice el Dr. Nassiri.

La cirugía endovascular para TAAA no está disponible en todas partes, pero los cirujanos de Yale Medicine esperan que, con el tiempo, más colegas de todo el país aprendan la técnica. Sin embargo, estos procedimientos se realizan mejor en centros de referencia terciarios de gran volumen que tienen acceso a infraestructuras colaborativas y multidisciplinarias como la del Instituto Aórtico de Yale, explica el Dr. Nassiri.

"Los procedimientos endovasculares y las endoprótesis de nueva generación han reemplazado de manera muy significativa la cirugía aórtica abierta en mi práctica", dice el Dr. Nassiri. "Según mi experiencia, los pacientes ya no necesitan someterse a cirugías tan masivas".

"Es un cambio de juego", dice el Dr. Vallabhajosyula. "El tiempo nos dirá más sobre los resultados a largo plazo, pero en este momento, viéndolo desde la perspectiva del tratamiento de pacientes enfermos de alto riesgo que pueden no tener otra alternativa que los cuidados paliativos, puede imaginar lo que esta opción significa para ellos. "

Los problemas vasculares pueden ser graves y, en ocasiones, causar complicaciones críticas. Afortunadamente, existen enfoques quirúrgicos sofisticados para tratarlos.

Las anomalías vasculares, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas y malformaciones cavernosas, ocurren cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro.

Un aneurisma aórtico es un abultamiento anormal de la aorta, la arteria más grande del cuerpo. Infórmese sobre los síntomas y el tratamiento.